IL DOLORE TORACICO E’ SEMPRE UN DOLORE CARDIACO?

Il dolore toracico rappresenta il sintomo cardiologico per eccellenza oltre a essere quello piu’ temuto dai pazienti e può riconoscere cause cardiache e non. Scopriamo insieme quali sono le caratteristiche, i segni e gli esami per una corretta diagnosi

È in assoluto il sintomo più lamentato dai pazienti e rappresenta la causa più frequente di accesso in pronto soccorso dei pazienti cardiologici. Per questo motivo è un segnale di difficile interpretazione e l’attenta valutazione di segni che lo accompagnano insieme alle sue caratteristiche devono guidare il medico alla corretta diagnosi.

Le ultime linee guida

Si stima che 4 persone su 10 lo accusino almeno una volta nella vita. Si tratta di una condizione spesso associata a infarto ma che può essere segnale di altri disturbi. Strutturate per essere user friendly, le nuove linee guida propongono i seguenti dieci concetti:

1. il dolore toracico significa molto più di dolore nel petto, ossia per essere indice di un disturbo di interesse cardiologiche deve essere associato ad altri sintomi, che vanno prontamente indagati, come senso di pressione, tensione e disagio non solo al petto ma anche a spalle, braccia, collo, schiena e addome superiore e mascella; inoltre, la presenza di senso di fatica e fiato corto dovrebbero essere considerati equivalenti dell’angina
2. qualora si abbia sospetti un infarto acuto del miocardio, va preferito l’uso del test rapido quantitativo a elevata sensibilità per le troponine come biomarker
3. i pazienti con sintomi da dolore toracico o a esso riconducibili dovrebbero chiamare il numero d’emergenza anziché recarsi da soli in ospedale: secondo le linee guida, anche se ciò farà soccorrere anche persone senza reale infarto in atto, permetterà comunque una valutazione precoce dei casi gravi, sottoponendoli a cure tempestive
4. in pazienti stabili, sarebbe opportuno avviare un percorso decisionale per scegliere il miglior percorso di cura, prendendo in considerazione anche aspetti come effetti avversi dei trattamenti, esposizione alle radiazioni, costi e trattamenti alternativi
5. non è necessario sottoporre pazienti con dolore toracico acuto o stabile, ma comunque identificato come a basso rischio, a esami diagnostici urgenti per sospetta patologie alle coronarie
6. tanto gli specialisti presenti nei Dipartimenti d’Emergenza quanto quelli ambulatoriali dovrebbero usare di routine i pathway individuati per il dolore toracico
7. nella logica della medicina di genere, è importante conoscere i sintomi con i quali i pazienti con infarto acuto del miocardio in atto si presentano in ospedale; oltre al dolore toracico, le donne spesso presentano nausea e mancanza di fiato
8. i pazienti devono essere stratificati per individuare quelli che maggiormente possono ottenere vantaggi da test cardiaci e di imaging; questi sono quelli con rischio intermedio o intermedio/alto di sviluppare una patologia occlusiva delle coronarie
9. se il paziente con dolore toracico non ha disturbi di tipo cardiologico, gli specialisti devono segnalarlo con la dicitura “non cardiaco”, al posto della molto usata “atipico”
10. gli specialisti dovrebbero usare protocolli diagnostici evidence based per calcolare il rischio associato al dolore toracico.

Ma perché il dolore toracico è così difficile da interpretare? Il problema principale è che questo sintomo non è espressione solo della patologia cardiologica ma riconosce tutta una serie di cause extracardiache (riassunte nella figura sottostante).

Come si evince, anche nell’ambito cardiologico, il sintomo “dolore toracico” può essere legato a patologie differenti, ma andiamo per step.

Il primo passo è quindi quello di effettuare una corretta anamnesi (storia clinica del paziente), atta a ricercare fattori di rischio cardiovascolari e patologie pregresse per poter stratificare il rischio del paziente e poter orientarsi verso una causa extracardiaca o cardiaca.

Tipologia e localizzazione del dolore

La figura sottostante mostra graficamente quali siano le zone di localizzazione tipica e meno tipica del dolore di origine ischemica cardiaca.

La tipologia del dolore ischemico è di tipo gravativo, costrittivo, come un peso sul torace, retrosternale più orientato a sinistra che spesso si irradia al giugulo, spalla e braccio sinistro. A volte si localizza all’epigastrio ed alla mandibila e più raramente all’emitorace destro.

Il dolore di una percardite/miocardite può dare una sintomatologia assolutamente sovrapponibile a quello ischemico ma solitamente si modifica con la posizione del torace e con gli atti del respiro. Inoltre in questo caso spesso il paziente racconta di un episodio febbrile/infiammatorio nei giorni precedenti.

Il dolore da dissezione aortica è invece trafittivo, come una pugnalata, migrante (ossia si sposta lungo il percorso dell’aorta a mano a mano che la dissezione progredisce).

I dolori della stenosi aortica o spasmi coronarici spesso sono indistinguibili solo sulla base anamnestica ma necessitano di esami strumentali più approfonditi.

Sintomi di accompagnamento e circostanze in cui sorgono

Il passo successivo è indagare i sintomi di accompagnamento e le circostanze in cui insorgono:

• sudorazione, sincope (svenimento), nausea e vomito possono far propendere per una causa cardiovascolare (infarto miocardico, stenosi aortica, dissezione etc).
• Sensazione di bruciore, tosse stizzosa, dolore addominale, diarrea, sensazione metallica in bocca sono spesso associati a cause gastrointestinali.
• Dispnea (affanno) desaturazione, modifiche con gli atti respiratori a cause polmonari.
• Dolore alla digitopressione (quando il dolore si accentua toccando la zona interessata), modifiche con la postura, limitazione nei movimenti propendono per cause osteoarticolari.

Facciamo un esempio pratico per capire orientamento del medico di fronte ad un dolore toracico: Claudio è un ragazzo di 24 anni non presenta fattori di rischio cardiovascolare, non ha avuto episodi febbrili, il dolore è per lo più epigastrico e si associa ai pasti, più frequente nella posizione supina ed accompagnato da sensazione di bruciore retrosternale.

In tal caso è più probabile che si tratti solo di un disturbo gastrointestinale (reflusso gastroesofageo) o psicosomatico (stress emotivo) ma è poco probabile una causa cardiaca. Ovviamente la medicina, ed ancor meno la cardiologia, non sono scienze esatte per cui tutto è possibile ma statisticamente è poco probabile che un paziente, con queste caratteristiche, presenti un problema cardiovascolare.

Tutta altra storia quella di Marco un paziente di 50 anni. Familiarità per cardiopatia ischemica, ipercolesterolemia, fumatore. Dolore toracico con gli sforzi fisici, retrosternale, come un peso talvolta con sensazione di braccia pesanti. Sicuramente questo paziente ha un rischio cardiovascolare maggiore ed una sintomatologia più tipica e necessita sicuramente di esami di I livello come visita ed ECG e di secondo livello come ecocolordoppler cardiaco e test ergometrico che possono rivelare una componente ischemica.

I disturbi psicosomatici

Ansia, depressione, stress sono oggi diffusissime nella popolazione generale e spesso i pazienti somatizzano questi disturbi rendendo assolutamente difficile la diagnosi differenziale. In tali casi molto spesso è comunque utile eseguire esami di II livello per poter scartare almeno le cause cardiologiche che sono potenzialmente rischiose per la vita. Solo successivamente, indagare cause secondarie ed in ultima analisi ricorrere a consulenze psicologiche/psichiatriche per eventuali trattamenti farmacologici di tali disturbi.

Mi preme sottolineare, che oggi, forse troppo frequentemente si ricorre a tali trattamenti, talvolta senza i corretti approfondimenti e tale attitudine può determinare dipendenza da farmaci ansiolitici e/o antipsicotici che talvolta provoca non pochi effetti collaterali. 

Chiave di Lettura: Per orientarsi nel complesso mondo del dolore toracico occorre interrogare bene il paziente, visitarlo, porre molte domande sulle caratteristiche, sui sintomi di accompagnamento e sulle circostanze che lo provocano. 

 

Diagnosi dei disturbi cardiaci che determinano dolore toracico

Nei pazienti che riteniamo a medio-alto rischio è necessario effettuare uno screening cardiologico dapprima con visita cardiologica ed elettrocardiogramma. Con la visita si possono già riscontrare soffi caratteristici per disturbi valvolari (stenosi aortica), sfregamenti pericardici (pericardite) anomalie all’auscultazione del torace per cause polmonari.

L’ECG nel caso di dolore toracico acuto può mostrare le anomalie ischemiche tipiche dell’infarto, dell’ipertrofia ventricolare o altro che possono insospettire il clinico. Tuttavia appare importante sottolineare che se il dolore  toracico è improvviso e di rilevante entità occorre comunque effettuare un accesso in PS soprattutto se le caratteristiche sono tipiche in modo da poter effettuare dosaggio degli enzimi cardiaci. In una non trascurabile percentuale di casi infatti le sindromi coronariche acute (infarto del miocardio) possono presentarsi con ECG ed ecocolordoppler sostanzialmente normali ed essere rivelate solo dall’innalzamento degli enzimi cardiaci (troponina, CK MB, mioglobina).

Esami di II livello come ecocolordoppler cardiaco e test ergometirco possono essere eseguiti nei pazienti a medio e basso rischio, e non in corso di  sintomatologia, per slatentizzare eventuali stenosi coronariche (vedi sezioni dedicate). Se il paziente è già un noto paziente ischemico allora appaiono necessari esami più specifici come Tomoscintigrafia miocardica, ecostress ed eventualmente coroTC. Se il sospetto è di dissezione aortica è invece fondamentale eseguire un ANGIO TC di urgenza.

Sulla base di queste informazioni e degli esami descritti solitamente il cardiologo clinico è in grado di stratificare il rischio cardiovascolare e di sospettare con buona percentuale di successo una delle patologie cardiache come pericardite/miocardite, stenosi aortica, cardiopatia ischemica, dissezione aortica.